Anmeldung zum stationären Aufenthalt in der Klinik für Geriatrie

Anmeldung zum stationären Aufenthalt in der Klinik für Geriatrie Krankenhaus Bischofswerda

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1. Einweisender Arzt / Ärztin / Praxis

Name des Arztes / der Praxis: *

Anmeldender Arzt: *

Praxis-Anschrift: *

Praxis-Telefon: *

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2. Patient / Patientin

Name, Vorname: *

Geburtsdatum: *

Adresse (PLZ, Ort, Straße): *

Telefonnummer: *

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3. Haupt- und Nebendiagnosen mit Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit / akutmedizinischem Bedarf

Haupt- und Nebendiagnosen: *

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4. Ziele der geriatrischen frührehabilitativen Behandlung

Behandlungsziele: *

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5. Bisherige Versorgung

Bisherige Versorgung: *

zu Hause

allein

Pflegeheim

Unterstützung durch:

Pflegedienst vorhanden:

nein

ja

Pflegedienst:

Hilfsmittel vorhanden:

nein

ja

Hilfsmittel - welche:

Pflegegrad:

nein

1

2

3

4

5

in Bearbeitung

Vorsorgevollmacht vorhanden:

nein

ja

Vorsorgevollmacht zugunsten:

Patientenverfügung vorhanden:

nein

ja

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6. Geriatrie-Screening

ISAR-Score (Punkte): *

Mobilitätseinschränkung: *

ja

nein

Kognitive Einschränkungen: *

ja

nein

Auffällige Stimmungslage: *

ja

nein

Seh-/Hörstörung: *

ja

nein

Mehr als 5 Medikamente: *

ja

nein

Krankenhausaufenthalt in den letzten 6 Monaten: *

ja

nein

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7. Besonderheiten in der Versorgung

Besonderheiten: *

Schwere Demenz

Dysphagie

PEG

Sauerstoffpflicht

Starkes Übergewicht (>120 kg)

Chronische Wunden / Dekubitus

Isolationspflicht (MRSA, ESBL)

Teilbelastung

Teilbelastung (kg):

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